DÍA DEL DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO

26 DE OCTUBRE 2015 DÍA DEL DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO

Hoy 26 de octubre se celebra el día del DCA. La mayoría de los pacientes que sufren daño cerebral tras sufrir un traumatismo, ictus u otro daño neurológico padecen secuelas no sólo físicas sino también cognitivas.

Muchos profesionales intervienen en la rehabilitación de estos pacientes. Los neuropsicólogos tienen un papel muy importante en estas intervenciones tanto en la evaluación de los déficit cognitivos como en la rehabilitación de los mismos.

Con motivo de este día, queremos publicar en este post una serie de artículos sobre rehabilitación de las funciones cognitivas que publicamos cuando comenzamos nuestra andadura el nuestro blog . Se trata de un resumen de la rehabilitación de las funciones alteradas tras el daño cerebral extraidos del libro Rehabilitación neuropsicológicca, de los autores Juan M. Muñoz Céspedes y Javier Tirapu Ustárroz. Editorial síntesis.

Rehabilitación neuropsicológica de la Atención

Los déficit atencionales tienen una elevada prevalencia entre la patología neuropsiquiatra y la neurológica (TCE, enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia), por lo que existen numerosos programas en rehabilitación de la atención. Cualquier actividad terapéutica se ha de asociar , en primer lugar , a la manipulación y control de tres conceptos básicos cuyo objetivo es crear unas bases sobre las que asentar las habilidades atencionales. Estos conceptos son: estímulos ambientales, complejidad de la tarea y aproximación cognitiva.

Los consejos generales para la rehabilitación neuropsicológica de la atención son:

1. Establecer periodos de descanso durante la actividad
2. Modificar el ambiente para reducir estímulos distractores
3. Simplificar las instrucciones y controlar la velocidad a la que ésta es dispensada
4. Proporcionar ayudas verbales para facilitar la focalización de la tarea
5. Ofrecer al paciente ayudas verbales y escritas que le orienten para cambiar de un componente a otro
6. Conceder tiempos prudenciales para realización de la tarea para no generar estrés
7. Entrenar al paciente a preguntas y hacer comentarios sobre la tarea
8. Variar las actividades frecuentemente para mantener el interés
9. Entrenar al paciente para que identifique los signos de fatiga
10.  Graduar el nivel de dificultad.

Entre los programas de rehabilitación atencionales que mas se utilizan están:

• Modelo de rehabilitación de la atención de Ben-Yishay (ORM), que se compone de cinco objetivos diferenciados que se van introduciendo de forma sistemática.
• Programa Attention Process training (APT) de Sohlberg y Mateeer que componen un conjunto de tareas ordenadas jerárquicamente por su nivel de dificultad.

Rehabilitación neuropsicológica de los trastornos de la memoria

Una cuestión muy debatida es si existe la posibilidad de mejorar la eficacia de los sistemas cerebrales dañados por una lesión cerebral. Se ha tenido la idea que la retención ayuda al reconocimiento de la memoria. Incluso hay programas informáticos que se basan en este sistema aunque no hay evidencias de que estos métodos por si solo favorezcan la mejora de las memorias. Es preferible trabajar en la rehabilitación con las funciones preservadas, organizar el material de formas sistémica y compensar los déficit.

Las principales estrategias empleadas en la rehabilitación de la memoria son:

• Las ayudas externas tales como agendas, calendarios, listas, notas , líneas en el suelos de colores (hospitales, centros geriátricos). También las que facilitan el acceso a la información almacenada ( alarmas, grabadoras ) y las que ayudan a grabar la información ( elaboración o manejo de una agenda).
• Las estrategias mnemotécnicas que se clasifican en función del código empleado para procesar la información como estrategias verbales frente a estrategias visuales. Se obtienen mejores resultados con las estrategias que utilizan el procesamiento semántico que fonológico
• La utilización de los sistemas de memoria preservados como por ejemplo, utilizar las capacidades de memoria implícita preservados, para tratar de compensar, al menos, en parte los déficit de memoria episódica. Las técnicas que más que se están utilizando son el aprendizaje sin errores y el encadenamiento hacia atrás.

En la rehabilitación de la memoria prospectiva uno de los programas utilizados es el PROMPT (Sohlberg y Mateer) que se fundamenta en la utilización de la capacidad de la memoria procedimental y el entrenamiento en el uso de ayudas externas. También es importante trabajar la rehabilitación en un contexto, ya que nos basamos en los principios de la Psicología Cognitiva que afirma que cuando una persona evoca un estímulo tiende a reconstruir el contexto en el que ese estímulo fue aprendido y también que el recuerdo está condicionado por el estado de ánimo.

Rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas

Las alteraciones de las funciones ejecutivas se han considerado prototípicas de la patología del lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la región prefrontal. Así se ha acuñado el término síndrome disejecutivo para definir las dificultades que muestran algunos pacientes para el inicio de la acción, formulación de metas y planes conductuales, y la organización, dirección y control de la conducta. Las alteraciones de las funciones ejecutivas la encontramos en atención sostenida ( disminución del rendimiento y escasa persistencia), Inhibición de interferencias ( distractibilidad, fragmentación y desorganización de conducta), planificación (impulsividad ycomportamiento errático), supervisión y control de la conducta (desinhibición y escasa corrección de errores) y flexibilidad conceptual (perseveración, rigidez y fracaso ante tareas novedosas).

La reducción o pérdida de la funciones ejecutivas compromete la capacidad del individuo para mantener una vida independiente, constructiva y socialmente productiva, es por esto la importancia de la rehabilitación de estas funciones. En el contexto de la rehabilitación, la intervención sobre las funciones ejecutivas implica la mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la conducta y orientarla hacia la consecución de los objetivos deseados.

Entre los programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas mas utilizados están:

• Programa de rehabilitación de Sohlberg y Mateer que se basa en tres grandes áreas: selección y ejecución de planes cognitivos, control del tiempo y autorregulación de la conducta -Programa de resolución de problemas y funciones ejecutivas de von Cramon y von Cramon que incluye la puesta en marcha de habilidades de razonamiento, producción de ideas, estrategias de solución y comprensión y juicio social.

Rehabilitación de la Anosognosia y Heminegligencia

Se define anosognosia como una pérdida de conciencia para reconocer la hemiplejía izquierda 

después de un daño cerebral (Babinski, 1914). La negligencia sensorial implica un déficit selectivo en la conciencia que afecta a todos los estímulos presentados en el hemisferio contralateral a la lesión (negligencia espacial), a los producidos en la parte del cuerpo afectada (negligencia personal) e incluso las imágenes mentales internas (negligencia representacional).

Existe un amplio arsenal de pruebas neuropsicológicas para evaluar la presencia y severidad de la heminegligencia, siendo los procedimientos mas comunes utilizados aquellos que se basan en tareas de cancelación, bisección de líneas y pruebas de lectoescritura.

En cuanto a la rehabilitación, y dado que se trata de un fenómeno frecuente que afecta determinantemente en la vida cotidiana de los pacientes, se han propuesto programas de rehabilitación basados en las pruebas de evaluación. Por ejemplo, se pide al paciente que ejercite en tareas de búsqueda y cancelación de letras, números y figuras, identificación de líneas en la misma dirección, copia de dibujos, exploración de páginas con un recorrido sistemático, y tareas de lectoescritura. Otras de las estrategias utilizadas ha sido la técnica conocida como “ tapado de ojo”, pero no han dado buenos resultados. 

 Entre las técnicas que si han obtenido resultados están:

• Técnicas de rotación de tronco
• Técnicas de “video-feedback
• Tareas de visualización
• Tareas de movimiento en imaginación

Modificación de conducta y rehabilitación

Las técnicas basadas en el paradigma conductual ocupan un papel creciente en los en los programas de rehabilitación ya que reportan algunas ventajas con respecto a otras intervenciones: se apoyan en metodología de caso único, establecen conductas diana, consideran la evaluación y la intervención como procesos inseparables, permiten valorar las contingencias ambientales y reducir el consumo de psicofármacos y favorecen el proceso de generalización. Estas técnicas se han utilizados sobre todo para modificaciones de agresividad e irritabilidad, apatía y falta de motivación y el entrenamiento en habilidades sociales.

Rehabilitación de la conciencia de los déficit

La escasa conciencia de los déficit cognitivos y conductuales supone un condicionante en relación con la selección de los instrumentos de evaluación mas adecuados para el estudio de las personas con un daño cerebral. Por lo tanto, la evaluación de estos problemas debe realizarse mediante múltiples medidas, tales como la comparación de los datos proporcionados por diferentes fuentes, la discrepancia entre la predicción que el individuo hace de su rendimiento en las pruebas neuropsicológicas y su ejecución real y la observación de los contextos naturales.

La alteración en la conciencia de los déficit afecta de manera determinante al programa global de rehabilitación ya que la alteración del conocimiento ( aprendizaje) y reconocimiento (memoria) de las limitaciones cognitivas y conductuales provocadas por el daño cerebral resulta ser uno de los mayores impedimentos en el proceso de la rehabilitación.

Se han elaborado diferentes métodos para mejorar la conciencia de los déficit. Entre lo mas eficaces están:

• Autopista de la conciencia ( Chittum, Johson, Guercio y McMorrow, 1996). Se trata de un juego de mesa para tres o cuatro participantes basado en preguntas y respuestas donde las preguntas están agrupadas según tres niveles de complejidad: conocimiento, comprensión y aplicación.
• El trivial de la conciencia ( Zhou,1996). Se lleva a cabo en sesiones de una hora de duración durante tres veces a la semana. Participan tres o cuatro jugadores y un instructor se coloca alrededor de la mesa para registrar los datos.
• El programa REAL ( Rehabilitacion for Everyday Adaptive Living), (Ponsfrod, Sloan y Snow, 1995)

Intervencción con las familias

En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica es imprescindible contar con las familias como coterapeutas para garantizar el éxito de los programas. Los programas de apoyo a la familia de pacientes susceptibles de rehabilitación neuropsicológica ponen el énfasis no tanto en la información sino más bien en:

• Entrenamiento en habilidades de afrontamiento y solución de problemas que permitan manejar de un modo más eficaz las situaciones de conflicto más frecuentes.
• La necesidad de apoyo emocional, la posibilidad de poder compartir sus propias frustraciones y soluciones a los diversos problemas con que se encuentran
• El conocimiento de los recursos disponibles en la comunidad tanto a nivel legal como económico o asistencial, que permitan continuar la rehabilitación a estas personas y posibiliten periodos de descanso para los familiares
• El establecimiento de redes sociales y grupos de autoayuda en la comunidad.

Bibliografia.

Rehabilitación Neuropsicológica, Tirapu y Muñoz Cespedes Editoria sinteis

Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica . elena Muñoz ( coordinadora) editorial UOC

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