26
DE OCTUBRE 2015
DÍA
DEL DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO
Hoy 26 de octubre se celebra el día
del DCA. La mayoría de los pacientes que sufren daño cerebral tras
sufrir un traumatismo, ictus u otro daño neurológico padecen
secuelas no sólo físicas sino también cognitivas.
Muchos profesionales intervienen en la
rehabilitación de estos pacientes. Los neuropsicólogos tienen un
papel muy importante en estas intervenciones tanto en la evaluación
de los déficit cognitivos como en la rehabilitación de los mismos.
Con motivo de este día, queremos
publicar en este post una serie de artículos sobre rehabilitación
de las funciones cognitivas que publicamos cuando comenzamos nuestra
andadura el nuestro blog . Se trata de un resumen de la
rehabilitación de las funciones alteradas tras el daño cerebral
extraidos del libro Rehabilitación neuropsicológicca, de los
autores Juan M. Muñoz Céspedes y Javier Tirapu Ustárroz. Editorial
síntesis.
Rehabilitación
neuropsicológica de la Atención
Los déficit atencionales tienen una
elevada prevalencia entre la patología neuropsiquiatra y la
neurológica (TCE, enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia), por lo
que existen numerosos programas en rehabilitación de la atención.
Cualquier actividad terapéutica se ha de asociar , en primer lugar
, a la manipulación y control de tres conceptos básicos cuyo
objetivo es crear unas bases sobre las que asentar las habilidades
atencionales. Estos conceptos son: estímulos ambientales,
complejidad de la tarea y aproximación cognitiva.
Los consejos generales para la
rehabilitación neuropsicológica de la atención son:
- Establecer periodos de descanso
durante la actividad
- Modificar el ambiente para reducir
estímulos distractores
- Simplificar las instrucciones y
controlar la velocidad a la que ésta es dispensada
- Proporcionar ayudas verbales para
facilitar la focalización de la tarea
- Ofrecer al paciente ayudas verbales
y escritas que le orienten para cambiar de un componente a otro
- Conceder tiempos prudenciales para
realización de la tarea para no generar estrés
- Entrenar al paciente a preguntas y
hacer comentarios sobre la tarea
- Variar las actividades
frecuentemente para mantener el interés
- Entrenar al paciente para que
identifique los signos de fatiga
- Graduar el nivel de dificultad.
Entre los programas de rehabilitación
atencionales que mas se utilizan están:
- Modelo de rehabilitación de la
atención de Ben-Yishay (ORM), que se compone de cinco
objetivos diferenciados que se van introduciendo de forma
sistemática.
- Programa Attention Process
training (APT) de Sohlberg y Mateeer que componen un conjunto de
tareas ordenadas jerárquicamente por su nivel de dificultad.
Rehabilitación
neuropsicológica de los trastornos de la memoria
Una cuestión muy debatida es si existe
la posibilidad de mejorar la eficacia de los sistemas cerebrales
dañados por una lesión cerebral. Se ha tenido la idea que la
retención ayuda al reconocimiento de la memoria. Incluso hay
programas informáticos que se basan en este sistema aunque no hay
evidencias de que estos métodos por si solo favorezcan la mejora de
las memorias. Es preferible trabajar en la rehabilitación con las
funciones preservadas, organizar el material de formas sistémica y
compensar los déficit.
Las principales estrategias empleadas
en la rehabilitación de la memoria son:
- Las ayudas externas tales como
agendas, calendarios, listas, notas , líneas en el suelos de colores
(hospitales, centros geriátricos). También las que facilitan el
acceso a la información almacenada ( alarmas, grabadoras ) y las que
ayudan a grabar la información ( elaboración o manejo de una
agenda).
- Las estrategias mnemotécnicas que se
clasifican en función del código empleado para procesar la
información como estrategias verbales frente a estrategias visuales.
Se obtienen mejores resultados con las estrategias que utilizan el
procesamiento semántico que fonológico
- La utilización de los sistemas de
memoria preservados como por ejemplo, utilizar las capacidades de
memoria implícita preservados, para tratar de compensar, al menos,
en parte los déficit de memoria episódica. Las técnicas que más
que se están utilizando son el aprendizaje sin errores y el
encadenamiento hacia atrás.
En la rehabilitación de la memoria
prospectiva uno de los programas utilizados es el PROMPT (Sohlberg y
Mateer) que se fundamenta en la utilización de la capacidad de la
memoria procedimental y el entrenamiento en el uso de ayudas
externas. También es importante trabajar la rehabilitación en un
contexto, ya que nos basamos en los principios de la Psicología
Cognitiva que afirma que cuando una persona evoca un estímulo tiende
a reconstruir el contexto en el que ese estímulo fue aprendido y
también que el recuerdo está condicionado por el estado de ánimo.
Rehabilitación
neuropsicológica de las funciones ejecutivas
Las alteraciones de las funciones
ejecutivas se han considerado prototípicas de la patología del
lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que
afectan a la región prefrontal. Así se ha acuñado el término
síndrome disejecutivo para definir las dificultades que muestran
algunos pacientes para el inicio de la acción, formulación de metas
y planes conductuales, y la organización, dirección y control de
la conducta. Las alteraciones de las funciones ejecutivas la
encontramos en atención sostenida ( disminución del rendimiento y
escasa persistencia), Inhibición de interferencias (
distractibilidad, fragmentación y desorganización de conducta),
planificación (impulsividad ycomportamiento errático),
supervisión y control de la conducta (desinhibición y escasa
corrección de errores) y flexibilidad conceptual (perseveración,
rigidez y fracaso ante tareas novedosas).
La reducción o pérdida de la
funciones ejecutivas compromete la capacidad del individuo para
mantener una vida independiente, constructiva y socialmente
productiva, es por esto la importancia de la rehabilitación de
estas funciones. En el contexto de la rehabilitación, la
intervención sobre las funciones ejecutivas implica la mejora de la
capacidad para organizar las secuencias de la conducta y orientarla
hacia la consecución de los objetivos deseados.
Entre los programas de rehabilitación
de las funciones ejecutivas mas utilizados están:
- Programa de rehabilitación de
Sohlberg y Mateer que se basa en tres grandes áreas: selección y
ejecución de planes cognitivos, control del tiempo y autorregulación
de la conducta -Programa de resolución de problemas y
funciones ejecutivas de von Cramon y von Cramon que incluye la
puesta en marcha de habilidades de razonamiento, producción de
ideas, estrategias de solución y comprensión y juicio social.
Rehabilitación
de la Anosognosia y Heminegligencia
Se define anosognosia como una pérdida
de conciencia para reconocer la hemiplejía izquierda
después de un
daño cerebral (Babinski, 1914). La negligencia sensorial implica un
déficit selectivo en la conciencia que afecta a todos los estímulos
presentados en el hemisferio contralateral a la lesión (negligencia
espacial), a los producidos en la parte del cuerpo afectada (negligencia personal) e incluso las imágenes mentales internas
(negligencia representacional).
Existe un amplio arsenal de pruebas
neuropsicológicas para evaluar la presencia y severidad de la
heminegligencia, siendo los procedimientos mas comunes utilizados
aquellos que se basan en tareas de cancelación, bisección de líneas
y pruebas de lectoescritura.
En cuanto a la rehabilitación, y dado
que se trata de un fenómeno frecuente que afecta determinantemente
en la vida cotidiana de los pacientes, se han propuesto programas de
rehabilitación basados en las pruebas de evaluación. Por ejemplo,
se pide al paciente que ejercite en tareas de búsqueda y cancelación
de letras, números y figuras, identificación de líneas en la misma
dirección, copia de dibujos, exploración de páginas con un
recorrido sistemático, y tareas de lectoescritura. Otras de las
estrategias utilizadas ha sido la técnica conocida como “ tapado
de ojo”, pero no han dado buenos resultados.
Entre las técnicas
que si han obtenido resultados están:
- Técnicas de rotación de tronco
- Técnicas de “video-feedback
- Tareas de visualización
- Tareas de movimiento en imaginación
Modificación de conducta y
rehabilitación
Las técnicas basadas en el paradigma
conductual ocupan un papel creciente en los en los programas de
rehabilitación ya que reportan algunas ventajas con respecto a otras
intervenciones: se apoyan en metodología de caso único, establecen
conductas diana, consideran la evaluación y la intervención como
procesos inseparables, permiten valorar las contingencias ambientales
y reducir el consumo de psicofármacos y favorecen el proceso de
generalización. Estas técnicas se han utilizados sobre todo para
modificaciones de agresividad e irritabilidad, apatía y falta de
motivación y el entrenamiento en habilidades sociales.
Rehabilitación
de la conciencia de los déficit
La escasa conciencia de los déficit
cognitivos y conductuales supone un condicionante en relación con la
selección de los instrumentos de evaluación mas adecuados para el
estudio de las personas con un daño cerebral. Por lo tanto, la
evaluación de estos problemas debe realizarse mediante múltiples
medidas, tales como la comparación de los datos proporcionados por
diferentes fuentes, la discrepancia entre la predicción que el
individuo hace de su rendimiento en las pruebas neuropsicológicas y
su ejecución real y la observación de los contextos naturales.
La alteración en la conciencia de los
déficit afecta de manera determinante al programa global de
rehabilitación ya que la alteración del conocimiento ( aprendizaje)
y reconocimiento (memoria) de las limitaciones cognitivas y
conductuales provocadas por el daño cerebral resulta ser uno de los
mayores impedimentos en el proceso de la rehabilitación.
Se han elaborado diferentes métodos
para mejorar la conciencia de los déficit. Entre lo mas eficaces
están:
- Autopista de la conciencia ( Chittum,
Johson, Guercio y McMorrow, 1996). Se trata de un juego de mesa para
tres o cuatro participantes basado en preguntas y respuestas donde
las preguntas están agrupadas según tres niveles de complejidad:
conocimiento, comprensión y aplicación.
- El trivial de la conciencia (
Zhou,1996). Se lleva a cabo en sesiones de una hora de duración
durante tres veces a la semana. Participan tres o cuatro jugadores y
un instructor se coloca alrededor de la mesa para registrar los
datos.
- El programa REAL ( Rehabilitacion for
Everyday Adaptive Living), (Ponsfrod, Sloan y Snow, 1995)
Intervencción
con las familias
En el ámbito de la rehabilitación
neuropsicológica es imprescindible contar con las familias como
coterapeutas para garantizar el éxito de los programas. Los
programas de apoyo a la familia de pacientes susceptibles de
rehabilitación neuropsicológica ponen el énfasis no tanto en la
información sino más bien en:
- Entrenamiento en habilidades de
afrontamiento y solución de problemas que permitan manejar de un
modo más eficaz las situaciones de conflicto más frecuentes.
- La necesidad de apoyo emocional, la
posibilidad de poder compartir sus propias frustraciones y soluciones
a los diversos problemas con que se encuentran
- El conocimiento de los recursos
disponibles en la comunidad tanto a nivel legal como económico o
asistencial, que permitan continuar la rehabilitación a estas
personas y posibiliten periodos de descanso para los familiares
- El establecimiento de redes sociales y
grupos de autoayuda en la comunidad.
Bibliografia.
Rehabilitación Neuropsicológica,
Tirapu y Muñoz Cespedes Editoria sinteis
Estimulación cognitiva y
rehabilitación neuropsicológica . elena Muñoz ( coordinadora)
editorial UOC
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